Cosa NON copre una polizza sanitaria: le esclusioni

Il capitolo più utile di una polizza sanitaria è quello che elenca ciò che non copre. È anche l'unico che quasi nessuno legge prima di firmare, e la ragione per cui la maggior parte delle contestazioni nasce non da un rifiuto ingiusto ma da un'aspettativa costruita male. Questa guida mette in fila i limiti che tutti i prodotti di questo tipo condividono.

Indice

• 1. Le malattie già diagnosticate
• 2. Quello che cade nel periodo di carenza
• 3. Le prestazioni fuori elenco
• 4. Quello che eccede i massimali
• 5. Gli accertamenti senza prescrizione
• 6. Cosa il videoconsulto non fa
• Perché queste esclusioni esistono
• Domande frequenti

1. Le malattie già diagnosticate

È l'esclusione più importante e la più fraintesa: le malattie diagnosticate prima della stipula sono escluse dalla garanzia rimborso spese mediche.

Non è una clausola nascosta né una specificità di un singolo prodotto: è il principio su cui si regge l'assicurazione, che copre eventi futuri e incerti. Una patologia già nota al momento della firma non è né futura né incerta.

Cosa resta comunque utilizzabile anche con una patologia preesistente:

• le coperture per eventi nuovi, non collegati alla condizione già nota;
• il videoconsulto specialistico, utilizzabile anche per le patologie preesistenti;
• le tariffe agevolate sulla rete convenzionata;
• i consigli medici della Centrale Operativa.

Il punto operativo: il questionario sanitario va compilato con precisione. Dichiarazioni inesatte o reticenti sullo stato di salute possono compromettere l'operatività della copertura proprio nel momento in cui serve.

2. Quello che cade nel periodo di carenza

La carenza è il periodo tra la decorrenza della polizza e il momento in cui una garanzia diventa operante. Nel prodotto che distribuiamo, In Salute Day By Day:

• infortuni: nessuna carenza, coperti da subito;
• malattie: carenza di 30 giorni dalla decorrenza;
• videoconsulto e servizi non assicurativi: nessuna carenza.

A differenza delle preesistenze, questa è una limitazione temporanea: passati i 30 giorni la garanzia è pienamente operante.

3. Le prestazioni fuori elenco

Ogni contratto definisce quali prestazioni rientrano nella garanzia. Quelle che non compaiono nell'elenco non sono coperte — indipendentemente dal canale scelto, dentro o fuori rete.

Le aree su cui i contratti divergono di più, e che quindi vanno verificate una per una sulla propria situazione, sono tipicamente odontoiatria, prestazioni con finalità estetica, medicine non convenzionali e cure di natura prevalentemente termale o riabilitativa. L'elenco delle prestazioni previste e delle esclusioni è nelle Condizioni di Assicurazione, ed è il documento da leggere prima di sottoscrivere: nessun riassunto, compreso questo, può sostituirlo.

4. Quello che eccede i massimali

Non è propriamente un'esclusione, ma nella pratica produce lo stesso effetto: la parte di spesa che supera il limite previsto resta a carico dell'assicurato.

I livelli da guardare sono due: il massimale annuo complessivo e i sotto-massimali per singola prestazione. Nel prodotto che distribuiamo, fuori rete il rimborso è del 70% con massimali specifici — per esempio € 100 per visita specialistica — e limiti indicati per ciascun accertamento diagnostico nella Guida al rimborso.

Attenzione all'ordine di applicazione: se il limite di prestazione è inferiore alla percentuale di rimborso, prevale il limite. Su una visita da 200 € fuori rete, il 70% sarebbero 140 €, ma il massimale di 100 € porta il rimborso a 100 €.

5. Gli accertamenti senza prescrizione

Per accedere alla garanzia rimborso spese serve la prescrizione del medico curante. Gli esami fatti di propria iniziativa non sono rimborsabili, anche quando si rivelano poi clinicamente utili.

È il passaggio che salta più spesso chi si organizza da solo: si prenota l'accertamento, lo si paga, e solo dopo si scopre che manca il documento che lo qualifica come necessario.

6. Cosa il videoconsulto non fa

Il videoconsulto specialistico — fino a 30 l'anno su 15 specialità, senza carenza — ha limiti espliciti che è meglio conoscere prima di usarlo:

• non fornisce diagnosi;
• non rilascia prescrizioni, né di farmaci né di accertamenti;
• non sostituisce la visita in presenza;
• non è un servizio di urgenza: per le emergenze restano il 112 e il pronto soccorso.

È un primo orientamento, e per accedere alle altre coperture di polizza serve comunque la prescrizione del medico curante.

Perché queste esclusioni esistono

Vale la pena spiegarlo, perché rende il quadro meno arbitrario di quanto sembri.

Un'assicurazione funziona mettendo in comune il rischio di molte persone che non sanno se e quando avranno un problema. Se fosse possibile assicurarsi dopo la diagnosi, o usare la copertura il giorno dopo la firma per una prestazione già programmata, il meccanismo si romperebbe: il premio finirebbe per riflettere il costo certo delle prestazioni di chi entra sapendo di doverle usare, e diventerebbe insostenibile per tutti gli altri.

Preesistenze, carenze ed elenchi chiusi non sono ostacoli posti al cliente: sono le condizioni che tengono in piedi il prezzo per chi si assicura prima di averne bisogno.

Domande frequenti

Una polizza sanitaria copre le malattie preesistenti?

No: le malattie diagnosticate prima della stipula sono escluse dalla garanzia rimborso spese mediche. È il principio generale dell'assicurazione, che interviene su eventi futuri e incerti. Restano però utilizzabili le coperture per eventi nuovi non collegati alla patologia nota, il videoconsulto specialistico — utilizzabile anche per le patologie preesistenti — e le tariffe agevolate sulla rete convenzionata.

La polizza sanitaria copre il dentista?

Dipende dal contratto: l'odontoiatria è una delle aree in cui i prodotti divergono maggiormente, e va verificata voce per voce nelle Condizioni di Assicurazione. Nel prodotto che distribuiamo è previsto l'accesso a tariffe agevolate presso la rete di dentisti convenzionati, attive dal primo giorno di polizza e indipendentemente da qualsiasi sinistro: è una cosa diversa dal rimborso di una prestazione odontoiatrica, e va tenuta distinta.

Perché mi hanno rimborsato meno di quanto previsto?

Le cause più frequenti sono tre. La prima è il massimale per singola prestazione: se il limite è inferiore all'importo che risulterebbe dalla percentuale di rimborso, prevale il limite. La seconda è il canale utilizzato, perché fuori rete la percentuale è inferiore rispetto alla struttura convenzionata. La terza è la presenza di franchigie o scoperti previsti dal contratto. Il dettaglio del calcolo è sempre ricostruibile sulla base della Guida al rimborso.

Cosa succede se non dichiaro una patologia nel questionario?

Le dichiarazioni inesatte o reticenti sullo stato di salute possono compromettere l'operatività della copertura, con conseguenze che si manifestano proprio nel momento in cui la garanzia dovrebbe intervenire. Non è un rischio che convenga correre: il questionario sanitario va compilato con precisione, e in caso di dubbio è preferibile chiedere all'intermediario prima della sottoscrizione anziché scoprire il problema al momento del sinistro.

Le esclusioni sono uguali per tutte le polizze sanitarie?

I principi generali sì — preesistenze, carenze, necessità della prescrizione, massimali — ma il dettaglio cambia da prodotto a prodotto, soprattutto sull'elenco delle prestazioni coperte e sui limiti per singola voce. Per questo il confronto tra polizze va fatto sulla documentazione precontrattuale di ciascun prodotto: DIP, DIP Aggiuntivo e Condizioni di Assicurazione, che sono gli unici documenti a fare testo.

In sintesi

Le esclusioni di una polizza sanitaria non sono trappole: sono il perimetro. Conoscerlo prima di firmare è ciò che distingue una copertura che funziona da una delusione annunciata — e le tre voci da verificare per prime restano sempre le stesse: preesistenze, carenze, massimali per singola prestazione.

Il quadro completo è nel DIP, nel DIP Aggiuntivo e nelle Condizioni di Assicurazione. Se vuoi che passiamo in rassegna insieme quelle voci sul tuo caso, il preventivo è gratuito e non impegna all'acquisto.